Nutzenbewertung von Apixaban bei Venösen Thrombembolien – gemeinsame Stellungnahme von GTH und DGHO

Die Nutzenbewertung von Apixaban ist die erste für ein Medikament zur Therapie und zur sekundären Prophylaxe von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien bei Erwachsenen. Apixaban gehört zur Gruppe der direkt wirksamen, oralen Antikoagulanzien (DOAC). Als zweckmäßige Vergleichstherapie hat der G-BA für die initiale Therapiephase niedermolekulare Heparine und für die Sekundärprophylaxe Vitamin-K-Antagonisten (VKA) festgelegt. Der pharmazeutische Unternehmer sieht den Beleg für einen beträchtlichen Zusatznutzen. Der IQWiG Bericht sieht den Beleg für einen beträchtlichen Zusatznutzen in der Initialbehandlung bei Patienten mit einem Body Mass Index >28 kg/m2, keinen Zusatznutzen bei nicht-adipösen Patienten und in der Langzeitprophylaxe. Unsere Anmerkungen sind:

• Die Wahl der zweckmäßigen Vergleichstherapien entsprach dem Stand des Wissens zum Planungszeitpunkt der Zulassungsstudie und entspricht dem ersten Schritt der Differenzialtherapie. Allerdings sind in Deutschland mit Dabigatran (Pradaxa®) und Rivaroxaban (Xarelto®) zwei weitere orale Antikoagulantien in derselben Indikation zugelassen. Dieser zweite Schritt der Differenzialtherapie mit Entscheidung zwischen den direkt wirksam, oralen Antikoagulanzien wird bei der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht berücksichtigt. Für die prolongierte Antikoagulation über 6-12 Monate hinaus ist Placebo die zweckmäßige Vergleichstherapie.

• Bei Mortalität und Morbidität ist Apixaban über 3-6 Monate gleich wirksam wie Heparin, gefolgt von Warfarin.

• Die Rate von Nebenwirkungen, insbesondere von schweren und von klinisch relevanten, nicht-schweren Blutungen, ist unter Apixaban signifikant niedriger.

• Vorteile für Patienten liegen in der fehlenden Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollen der Blutgerinnungswerte und dem verminderten Risiko der Interaktion von Vitamin-K-Antagonisten mit Nahrungsmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln, verordnungspflichtigen sowie rezeptfreien Medikamenten.

• Die Subgruppenbildung nach BMI ist medizinisch und methodisch nicht sinnvoll.

• Daten zum Zusatznutzen einer prolongierten Sekundärprophylaxe über 12 Monate hinaus wurden im Dossier leider nicht vorgelegt.

• Ergebnisse von Studien zum direkten Vergleich von Apixaban mit Dabigatran oder Rivaroxaban liegen ebenfalls nicht vor.

Apixaban neues Anwendungsgebiet DGHO GTH Stellungnahme