Edoxaban bei Vorhofflimmern und bei venösen Thrombembolien
Die Nutzenbewertung von Edoxaban (Lixiana®) ist das jeweils zweite Verfahren nach Apixaban für ein Arzneimittel aus der Gruppe der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC, synonym: NOAC (neue orale Antikoagulanzien), orale Non-VKA-Antikoagulanzien). Sechs wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaften (Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF), Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA), Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH)) haben gemeinsam diese Anmerkungen zum Dossier und zum Bericht:
Nicht-valvuläres Vorhofflimmern (NVAF)
- Als zweckmäßige Vergleichstherapie sind Vitamin-K-Antagonisten angemessen. Das in Deutschland eingesetzte Phenprocoumon ist dem in der Zulassungsstudie eingesetzten Warfarin als gleichwertig anzusehen. Die drei in Deutschland zwischenzeitlich zugelassenen, weiteren DOAC wurden in die Vergleichstherapie nicht aufgenommen.
- Bei Patienten mit NVAF und Risikofaktoren ist Edoxaban wirksamer als der Vitamin-K-Antagonist (VKA) in der Reduktion der Morbidität, d. h. von Schlaganfällen und anderen systemischen Embolien, und in der Reduktion der kardiovaskulären Mortalität. Gleichzeitig wird die Rate schwerer Nebenwirkungen, i. e. Blutungen, reduziert.
- Ein möglichweise geringerer Zusatznutzen von Edoxaban bei Patienten mit Hyperfiltration sollte an größeren Patientenkollektiven weiter beobachtet werden. Für die im Bericht des IQWiG vorgeschlagene Subgruppenbildung nach dem Geschlecht gibt es bisher keine Rationale.
- Einschränkend ist anzumerken, dass sich die Indikationsstellung seit der Zulassungsstudie durch die Umstellung vom CHADS2- auf den CHA2DS2-VASc Score etwas geändert hat.
Venöse Thrombembolien (VTE)
- Für die Sekundärprophylaxe über 3-6 Monate nach der Initialtherapie sind VKA die zweckmäßige Vergleichstherapie. Für die verlängerte Sekundärprophylaxe wären VKA bei Patienten mit erhöhtem Rezidivrisiko und Placebo bei Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko die zweckmäßige Vergleichstherapie. Die drei in Deutschland zwischenzeitlich zugelassenen, weiteren DOAC wurden vom G-BA nicht in die Vergleichstherapie aufgenommen.
- Die Wirksamkeit von Edoxaban ist vergleichbar mit Warfarin in der Verhinderung von erneuten, symptomatischen, thrombembolischen Ereignissen in den ersten 3 bis 6 Monaten nach der Erstmanifestation. Der medizinische Zusatznutzen von Edoxaban liegt in der niedrigeren Rate klinisch relevanter, insbesondere intrakranieller Blutungen.
Leider werden weitere patientenrelevante Substanzklasseneffekte der direkten oralen Antikoagulanzien durch die fehlende Erhebung von Indikatoren der Lebensqualität im Dossier des pharmazeutischen Unternehmers nicht abgebildet. Hierzu gehören vor allem die fehlende Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollen der Blutgerinnungswerte und das verminderte Risiko der Interaktion von VKA mit Nahrungsmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln, verordnungspflichtigen sowie rezeptfreien Medikamenten.
Die Komplikationen schwerer Blutungen unter DOAC können durch die aktuelle Entwicklung wirksamer Antidote möglicherweise weiter reduziert werden.