Nivolumab beim Nierenzellkarzinom

Die frühe Nutzenbewertung von Nivolumab ist nach Axitinib das zweite Verfahren zur Therapie von Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom (RCC). Nivolumab wurde bereits bewertet beim metastasierten Melanom und in zwei Verfahren zur Immuntherapie von Patienten mit NSCLC. Der GBA hat zwei Subgruppen zur Festlegung der zweckmäßigen Vergleichstherapie gebildet und das IQWiG mit dem Bericht beauftragt. Pharmazeutischer Unternehmer und IQWiG kommen zu unterschiedlichen Bewertungen. Einen Überblick über Vergleichstherapie und Bewertungsvorschläge gibt Tabelle 1. 

Tabelle 1: Berechnung des Zusatznutzens durch pU und IQWiG

Unsere Anmerkungen sind:

• Die systemischen Therapieoptionen beim fortgeschrittenen, metastasierten Nierenzellkarzinom sind vielfältig. Als zweckmäßige Vergleichstherapie ist am besten eine Therapie nach Wahl des Arztes in Abhängigkeit von der Erstlinientherapie geeignet. Everolimus ist eines der möglichen Arzneimittel.
• Nivolumab führt in der Zweitlinientherapie gegenüber Everolimus zu einer statistisch signifikanten und klinisch relevanten Verbesserung der Überlebenszeit.
• Nivolumab führt auch zur Steigerung der Remissionsrate, zur Verlängerung der Zeit bis zur Verschlechterung der klinischen Symptomatik und der Lebensqualität. Die progressionsfreie Überlebenszeit wird nicht signifikant verlängert.
• Die Rate schwerer therapieassoziierter Nebenwirkungen ist unter Nivolumab deutlich niedriger als unter Everolimus, die Rate von Therapieabbrechern ist ebenfalls niedriger.
• Die zusätzliche Subgruppenbildung im IQWiG-Bericht nach dem MSKCC-Score ist aus inhaltlichen und formalen Gründen nicht ausreichend belastbar für die frühe Nutzenbewertung:
• Der Score beruht auf Daten zur Interferon-α-Gabe in der Erstlinientherapie. Es ist unklar, ob diese Kriterien auf die Prognose der Patienten in einer Zweitlinientherapie und auf andere Therapieformen übertragbar sind.
• Die Nachbeobachtungszeit ist für die Subgruppen „günstige Prognose“ und „intermediäre Prognose“ nicht ausreichend lang für eine abschließende Beurteilung.
• Die Zulassungsstudie war nicht darauf angelegt, einen Unterschied in Subgruppen nachzuweisen.
• Der G-BA bildet eine zusätzliche Subgruppe für Patienten nach Vorbehandlung mit Temsirolimus. In Deutschland ist dies ein Teil der Patienten mit ungünstiger Prognose, entsprechend der Zulassung von Temsirolimus. Es gibt keine Hinweise, dass diese Patienten schlechter auf Nivolumab ansprechen, tendenziell sogar besser (siehe IQWiG-Bericht). In der Zulassungsstudie waren Patienten nach Temsirolimus-Vorbehandlung ausgeschlossen. Nur etwa 4% der Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom sind in dieser Situation. Die separate Bewertung dieser kleinen Subgruppe ist nicht sinnvoll.

Immuntherapie, Antiangiogenese und Inhibition des mTOR-Signalübertragungswegs sind die wirksamen Konzepte in der systemischen Therapie des Nierenzellkarzinoms. Nivolumab ist jetzt das wirksamste Arzneimittel in der Immuntherapie beim Nierenzellkarzinom. In der Zweitlinientherapie ist es wirksamer als Everolimus. Die optimale Sequenz- und/oder Kombinationstherapie bei Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom ist noch nicht etabliert.

Nivolumab (neues Anwendungsgebiet, Nierenzellkarzinom) DGHO Stellungnahme 20160822