Apalutamid beim nicht metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom

12.06.2019
Die frühe Nutzenbewertung von Apalutamid bei Patienten mit nicht metastasiertem, kastrationsresistentem Prostatakarzinom ist das erste Verfahren zu diesem neuen Arzneimittel und das zweite Verfahren in dieser spezifischen Indikation.

Der G-BA hat keine Subpopulationen gebildet. Das IQWiG wurde mit dem Bericht beauftragt. Pharmazeutischer Unternehmer und IQWiG kommen auf unterschiedlichen Wegen zu identischen Vorschlägen. Einen Überblick über Vergleichstherapie und Bewertungsvorschläge gibt Tabelle 1.

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Unsere Anmerkungen sind:

  • Die zweckmäßige Vergleichstherapie entspricht dem bisherigen Standard und den Empfehlungen der Leitlinien.
  • Grundlage der frühen Nutzenbewertung ist SPARTAN, eine internationale, multizentrische, randomisierte, Placebo-kontrollierte Phase-III-Studie mit 1.207 Patienten. Die Randomisierung erfolgte 2:1 zugunsten des Verum-Arms.
  • Apalutamid + Androgendeprivation (ADT) führt bei Patienten mit nichtmetastasiertem, kastrationsresistentem Prostatakarzinom und raschem PSA Anstieg gegenüber ADT zu einer signifikanten Verlängerung der Zeit bis zum Auftreten bildgebend nachweisbarer Metastasen mit einem Hazard Ratio von 0,28. Apalutamid führt auch zur Verlängerung der Zeit bis zur symptomatischen Progression mit einem Hazard-Ratio von 0,45. Möglicherweise ist auch der bei den schweren unerwünschten Ereignissen in der Kategorie „Erkrankungen der Niere und der Harnwege“ festgestellte positive Effekt von Apalutamid auf eine Reduktion der lokalen Progression des Prostatakarzinoms zurückführen.
  • Die Gesamtüberlebenszeit wird nicht statistisch signifikant verlängert.
  • Die Rate schwerer, Therapie-assoziierter Nebenwirkungen liegt im ADT/Apalutamid-Arm bei 45,1%, im ADT/Placebo-Arm bei 34,2%. Häufiger unter Apalutamid wurden Hypertonie (14,3%) aber auch Verwirrtheit, mentale Veränderungen, Fallneigung und Frakturen beobachtet.
  • Der IQWiG Bericht schlägt für Apalutamid die Festlegung eines beträchtlichen Zusatznutzens vor. Entscheidender Trigger ist die Berechnung eines geringeren Schadens von erheblichem Ausmaß (4,7 vs 9,8%) bei den schweren unerwünschten Ereignissen in der Kategorie „Erkrankungen der Niere und der Harnwege“. Die Ableitung dieses Vorschlags ist kurios.
  • In der Bewertung des klinischen Nutzens auf der ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale v1.1 erhält Apalutamid in Kombination mit ADT den Grad 3 (Skala 1 (niedrig) – 5 (hoch)).



Das metastasenfreie Überleben ist eine Sonderform des progressionsfreien Überlebens. In der klinischen Entscheidungssituation bei Patienten mit nichtmetastasiertem, kastrationsresistentem Prostatakarzinom und einer PSA-Verdopplungszeit <10 Monate muss der Wert einer Verlängerung der Zeit bis zum radiologisch nachgewiesenen Progress gegen die Belastung einer Dauertherapie mit Apalutamid individuell abgewogen werden.

Durch sensitivere bildgebende Verfahren wie PSMA-PET wird es zukünftig eine weitere Differenzierung der in SPARTAN eingeschlossenen Patienten geben.


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