Nivolumab adjuvant beim Melanom
Nivolumab ist zugelassen zur adjuvanten Therapie von Patienten mit Lymphknoten- oder Fernmetastasen nach vollständiger Resektion. Der G-BA hat keine Subgruppen zur Festlegung der zweckmäßigen Vergleichstherapie gebildet und das IQWiG mit dem Bericht beauftragt. Pharmazeutischer Unternehmer und IQWiG kommen zu unterschiedlichen Bewertungen der vorliegenden Daten. Einen Überblick über die Bewertungsvorschläge gibt Tabelle 1.
Tabelle 1: Berechnung des Zusatznutzens durch pU und IQWiG
Unsere Anmerkungen sind:
- Die zweckmäßige Vergleichstherapie im Stadium III entspricht nicht dem in deutschen Leitlinien empfohlenen Standard einer adjuvanten Therapie mit Interferon alpha.
- Basis der frühen Nutzenbewertung ist die internationale, multizentrische, Phase-III-Studie CA209-238 zum Vergleich von Nivolumab versus Ipilimumab. Zum Vergleich mit der ZVT wurde die Phase-III-Studie CA184-029 (Ipilimumab versus Placebo) mit dem Brückenkomparator Ipilimumab herangezogen.
- Nivolumab führt zu einer Verlängerung des rezidivfreien Überlebens, im direkten Vergleich gegenüber Ipilimumab mit einem Hazard Ratio von 0,65, im indirekten Vergleich gegenüber Placebo mit einem Hazard Ratio von 0,53.
- Die Rate schwerer Nebenwirkungen war unter Nivolumab niedriger als unter Ipilimumab, auch die Rate nebenwirkungsbedingter Therapieabbrüche. Die Lebensqualität veränderte sich nur wenig gegenüber der Basisuntersuchung.
- Die Quantifizierung des Zusatznutzens von Nivolumab wird durch die folgenden, methodischen Probleme beeinträchtigt:
- Die Patientenkollektive der beiden Studien CA209-238 und CA184-029 sind nicht identisch. Patienten im Stadium IV wurden in CA184-029 nicht eingeschlossen.
- Es fehlen Daten zum ereignisfreien und zum Gesamtüberleben.
Immuncheckpoint-Inhibitoren sind hoch wirksame Arzneimittel beim fortgeschrittenen Melanom, auch in der adjuvanten Therapie. Weitere Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit müssen die geeignete Patientengruppe für die adjuvante Therapie mit Immuncheckpoint- und/oder gezielten BRAF/MEK-Inhibitoren identifizieren und den Zusatznutzen nachhaltig quantifizieren.